Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler allvarlig vårdskada enligt lex Maria

En patient drabbas av en blödning efter att ha blivit ordinerad en kräm för behandling av svampinfektion. Enligt anmälan brister kontrollen av patientens övriga läkemedelsbehandling vid bedömning av val av läkemedel. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten behandlades med antibiotika på grund av en infektion. Distriktssköterska kontaktas när patienten har tecken på svampinfektion. Distriktssköterskan bedömde att så var fallet och skriver på gult pappersrecept Pevarylkräm 1%, 70 grams tub.

Efter detta drabbades patienten av en så kallad waranblödning i höger underben och läggs in på SUS. Samma dag blir patienten opererad och blödningen töms ut. Blödningen bedöms ha uppstått på grund av interaktion mellan den verksamma substansen i Pevaryl och Warfarin.

Patienten har fortsättningsvis haft problem med att såret försämrats. Såret sköts av ortopedmottagningen dit patienten åker för omläggning två gånger i veckan.

Vid ordination av ett läkemedel måste den som skriver receptet säkerställa att ordinationen är ändamålsenlig och säker utifrån ett helhetsperspektiv av patientens behov. Malmö stads sjuksköterskor med förskrivningsrätt har inte tillgång till någon webbaserad it-tjänst vid förskrivning av recept när patienten ansvarar själv för sin läkemedelshantering. Istället används, som i detta fall, gula pappersrecept som skrivs för hand. I de webbaserade it-tjänsterna finns en tydlig varningsmarkering vid risk för interaktioner. Detta fråntar inte förskrivaren ansvaret att göra en lämplighetsbedömning vid nya ordinationer men fungerar som en barriär och som skydd mot vårdskada.

Verksamheten ser mycket allvarligt på det inträffade som bland annat säkerställer att alla sjuksköterskor med förskrivningsrätt informeras ytterligare om den lämplighetsbedömning som ska göras vid ordination av läkemedel. Hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen undersöker också tillgång till webbaserad tjänst för läkemedelsförskrivning.

Det finns inga liknande händelser rapporterade i avvikelsesystemet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

-medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
-vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
-vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson: Inger Siecke, Medicinskt ansvarig sjuksköterska telefon:0705-381453, inger.siecke@malmo.se

Utsänt av: Petronella Thorén kommunikatör telefon: 0768-711317 petronella.thoren@malmo.se