Utbyte av läkemedel anmäls enligt Lex Maria

Stadsområdesförvaltning Söder lex Maria-anmäler en händelse där patienter fått narkotikaklassade läkemedel utbytta i sina medicinpåsar. Händelsen är utredd internt och patienterna mår bra.

Två patienter på Lindängelunds vårdboendefick, under en kortare period i maj, läkemedel utbytta i sina dosdispenserade medicinpåsar. Medicinerna som försvann var smärtstillande, narkotikaklassade läkemedel och ersattes av magmedicinen Dimor.

Upptäckten gjordes av en undersköterska på vårdboendet som hittade hål i en dospåse när hon skulle överlämna läkemedel till patienterna. Tillsammans med en kollega kunde de konstatera att ett smärtstillande läkemedel försvunnit ur de fördoserade medicinpåsarna. När patientansvarig sjuksköterska dagen efter gick igenom samtliga dosrullar upptäcktes att ytterligare en patient på samma avdelning fått ett läkemedel utbytt, även det narkotikaklassat. Dosrullarna hade då legat i patienternas läkemedelsskåp i totalt sex dygn. Det har inte kunnat konstateras om läkemedel i tidigare dospåsar varit utbytta och det finns inget som tyder på att patienterna skulle ha haft mer ont under tiden då medicinen kan ha varit felaktig.

Förvaltningen har vidtagit åtgärder för att förhindra att händelsen upprepas. En lokal rutin för läkemedelshantering har upprättas på den berörda avdelningen och antalet personal som överlämnar läkemedel har begränsats och setts över. Vem det är som har bytt ut läkemedlen har ännu inte kunnat fastställas.

Händelsen är polisanmäld.

Lex Maria
Enligt lex Maria är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser där patienten utsatts för skada, eller risk för skada, som följd av den vård han eller hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården. Den samlade bedömningen efter utredning är att ovanstående avvikelse inneburit en risk för allvarlig vårdskada och att den därför kommer att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) lex Maria och ansvar enligt 24 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Kontaktpersoner:
Annelie Granquist, medicinskt ansvarig sjuksköterska, 040-34 72 41, 0706-00 97 89

Ewa Jakobsen, enhetschef särskilt boende, 0703-15 60 72

Utsänt av:
Caroline Holgerstein, kommunikatör, 0708-82 06 38