Överdosering av läkemedel anmäls enligt Lex Maria

Stadsområdesförvaltning Söder lex Maria-anmäler att en brukare fått en för hög dos av det
blodförtunnande läkemedlet Waran. Händelsen är utredd internt och patienten mår
idag bra.

Händelsen rör en 88-årig kvinna som under sju dagar fick tre gånger så hög dos Waran som hon skulle. Misstaget upptäcktes av en anhörig, som kontaktade den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i Stadsområdesförvaltning Söder. Sjuksköterskan i hemsjukvården kontaktade i sin tur sjukvården, tog prover på brukaren, tog bort läkemedlet samt informerade brukaren, anhöriga och omvårdnadspersonal. Efter sju dagar med provtagning kunde patienten få sin ordinarie läkemedelsdos som vanligt igen och hon mår idag bra.

Misstaget berodde på att sjuksköterskan i hemsjukvården blivit distraherad och lagt i för hög dos av läkemedlet i dosetten. I den interna utredningen konsta-teras också att övrig omvårdnadspersonal inte kontrollerat ordinationen. Sjuk-sköterskan har inte heller följt de rutiner som finns för delegering av läke-medel.

Efter händelsen har förvaltningen vidtagit åtgärder för att misstaget inte ska upprepas. Det handlar bland annat om att öka kunskapen i delegerings-processen i form av utbildning, identifiering av risker genom riskanalyser och tydliggörande av rutiner i informationsöverföring av uppdragen som gäller hälso- och sjukvård.

Lex Maria

Enligt lex Maria är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser där patienten utsatts för skada, eller risk för skada, som följd av den vård han eller hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården. Ovanstående händelse anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt 3 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659) lex Maria och ansvar enligt 24 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763).

Kontaktpersoner:

Sara Negrén, medicinskt ansvarig sjuksköterska, 040-34 73 16.

Utsänt av: Katja Ligneman, kommunikatör, 0766-23 56 44.