Lex Maria-anmälan: Rutiner i samband med patients suicidförsök brast

Sjuksköterskornas kunskap om åtgärder och rutiner för när läkare ska konsulteras ska säkras. Organisationen ändras så att sjuksköterskornas ansvarsområden blir mindre. Det är några av de åtgärder som görs efter en patients suicidförsök som inte hanterades på rätt sätt. Händelsen anmäls enligt lex Maria.

En person i en LSS-lägenhet var mycket nedstämd och tog en stor mängd smärtstillande medicin. Personalen upptäckte det snabbt och larmade sjuksköterska som inte åkte till patienten utan gav instruktioner på telefon om hur personalen skulle agera för att få patienten att kasta upp vilket hen också gjorde. Personalen fick instruktioner om övrig omvårdnad och om att ha patienten under uppsikt under natten. Sjuksköterskan gjorde bedömningen att patienten inte behövde uppsöka sjukhus.
Läkare konsulterades inte i samband med bedömningen av åtgärder och ingen rapportering gjordes till nattsjuksköterskan. Uppföljning gjordes först följande dag i samband med att patienten uppsökte psykiatrins akutmottagning.
Händelsen är att betrakta som en allvarlig händelse och en utredning enligt lex Maria har gjorts av funktionsstödsförvaltningen som nu gör en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.

Med anledning av händelsen vidtar förvaltningen flera åtgärder, bland annat säkerställs sjuksköterskornas kunskap om rutiner vid liknande situationer, hemsjukvården organiseras med mindre ansvarsområden och ett kvalitetsråd införs.

För mer information, Annelie Granquist, medicinskt ansvarig sjuksköterska, 040-34 72 41.

Lex Maria:

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Utsänt av: Ingela Davidsson, kommunikationschef, 0766–33 62 07.