Lex Maria-anmälan: Risk för allvarlig vårdskada vid övermedicinering

Patient fick en sex gånger högre dos blodförtunnande medel än ordinerat. Händelsen uppkom på grund av bristande överrapportering mellan olika arbetslag inom hemsjukvården. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Verksamheten ser ytterst allvarligt på det inträffade och kommer att se över rutiner och innehåll för överrapportering mellan olika arbetslag. Uppföljning sker av medicinskt ansvarig sjuksköterska i september.

Vid utskrivning av patient från medicinklinik i juni skickade avdelningen med patienten hem injektionslösning av det blodförtunnande medlet Klexane i ampull eftersom ordinationen inte fanns i förfyllda sprutor.

Sjuksköterska för kvällens arbetslag fick ingen rapport om att patienten inte hade förfyllda sprutor vid överlämning. Vid hembesök av sjuksköterska från kvällens arbetslag kontrollerades inte vad som stod under dosering ordentligt och patienten fick en högre dos Klexane än ordinerat. Följande morgon upptäcktes överdoseringen av ansvarig sjuksköterska som kontaktade koagulationsjouren samt ansvarig läkare på medicinkliniken.

Om en sjuksköterska inte kontrollerar ordinationshandlingen ordentligt är sannolikheten för upprepning stor. Patienten drabbades inte av allvarlig vårdskada men risken för att drabbas var stor och följderna kunde bli allvarliga.

Det finns inga liknande händelser rapporterade i avvikelsesystemet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:

Inger Siecke, Medicinskt ansvarig sjuksköterska telefon:0705-381453, inger.siecke@malmo.se

Utsänt av: Maria Eriksson kommunikatör telefon: 0728-867287, maria.eriksson4@malmo.se