Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En vårdtagare på ett vård- och omsorgsboende har fått en allvarlig vårdskada i handen på grund av brister i planering, kommunikation och rehabiliteringsinsatser. Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Vårdtagaren har sedan många år haft problem med deformerade leder i bland annat händerna och har på grund av smärta och stelhet ett stort hjälpbehov. Under hösten 2023 rapporteras en avvikelse in som rör ett trycksår i vårdtagarens hand, mellan tumme och pekfinger. I december 2023 amputeras tummen som följd av det svårbehandlade såret. Efter amputationen läker såret och smärtorna avtar.

Hälsa- vård och omsorgsförvaltningen har gjort en intern utredning som konstaterar att trots att vårdtagaren haft aktiva insatser i både hemsjukvård och särskilt boende så har man inte lyckats samordna bland annat rehabilitering för att begränsa stelheten eller haft en tillräcklig strategi för omvårdnad. Det fanns också brister i överlämning, planering och uppföljning av insatser. Sammantaget bedöms dessa brister ha bidragit till att skadan upptäcktes sent vilket ledde till en så pass allvarlig skada att det krävdes amputering.

En plan har upprättats med åtgärder som bland annat ska leda till en ökad tydlighet i samband med överlämning och bättre samordning.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO som händelse som har medfört allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:

Parisa Kalantari Ashan, enhetschef särskilt boende Telefon: 0708-185953

Utsänt av:

Jenny Ränzlöw, presskommunikatör Telefon: 0706-559423