Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Vid en leverans av dosdispenserade läkemedel hem till två patienter förväxlades dosrullarna och patienterna fick varandras dosrullar.

Båda patienterna får hjälp med att ta sina läkemedel. De följande dagarna överräcks läkemedelsdoserna av den delegerade omvårdnadspersonalen utan att någon upptäcker att man överräcker fel läkemedel. En omvårdnadspersonal uppmärksammar sedan att det är fel dospåse som ligger hemma hos den ena patienten och byter därefter till rätt patient. Ingen kontakt tas med ansvarig sjuksköterska för att informera om att det blivit fel.

Den ena patienten fick inte några symtom av det förväxlade läkemedlet. Den andra patienten råkade ut för ett fall. I samband med fallet görs ett hembesök av sjuksköterska. Då uppmärksammas svullna underben samt mer besvärlig andning än normalt. Vid bedömningen är det okänt för sjuksköterska att patienten fått fel läkemedel och ingen koppling görs att fallet, svullna ben samt besvärlig andning kan bero på detta. Läkare konsulteras och behandling sätts och patienten mår därefter bättre.

Utredningen visar att inblandad personal har haft kännedom om rutiner och tillvägagångssätt vid oklarheter kring läkemedelsprocessen. Trots detta har processen inte följts.

En åtgärdsplan har upprättats för spridning i verksamheternas olika forum.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Davor Sikljan
Telefon: 0709-804762

Utsänt av: Henrik Eklundh Paglert, kommunikatör
Telefon: 0708-18 75 98