Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En patient på ett vård- och omsorgsboende fick fel dosering av läkemedel i samband med sondmatning. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt Lex Maria.

En patient fick via gastrotub en förhöjd dos av läkemedlet Heminverin i samband med sondmatning.

Den undersköterska som gett den felaktiga dosen insåg felet omgående och kontaktade sjuksköterska som i sin tur kontaktade läkare. Genom skyndsamt agerande hanterades felet och brukaren återhämtade sig snart utan större påverkan. Tät uppföljning gjordes nästkommande dag.

I hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens utredning framkommer att boendets ordinarie rutiner följdes och att ansvarig undersköterska har god kompetens, lång erfarenhet samt rätt delegering för läkemedelsöverlämning.

I utredningen framkommer också att undersköterskan har varit sjukskriven. Vid det aktuella tillfället hade undersköterskan nyligen återgått i tjänst. Detta kan ha bidragit till att undersköterskan upplevde stress och därmed hade sämre förutsättningar att läsa läkemedelslistan.

Berörd personal har fått information om händelsen och en åtgärdsplan har upprättats. Information om händelsen har tagits upp i ansvarig ledningsgrupp för lärande och spridning.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Veronika Palmqvist, enhetschef för särskilt boende
Telefon: 0731-431904

Utsänt av: Henrik Eklundh Paglert, kommunikatör
Telefon: 0708-18 75 98