Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Person som får hjälp av hemtjänst har enligt utredning inte fått sina läkemedel som skulle förhindra lungödem. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

En person som har vårdats på sjukhus för lungödem blir utskriven i januari. Personen får då ordinerat vätskedrivande läkemedel som levererades i extra dospåsar. Personen har sedan tidigare dospåsar av samma slag vilket innebär att hen nu ska ta dubbla dospåsar enligt ordination. Personen får vård och omsorg av hemtjänst från hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen när hen kommer hem.

I mitten på januari får personen andningssvårigheter och skickas till sjukhus där ett nytt lungödem konstateras. I samband med sjukhusvistelsen upptäcker anhörig att personen inte fått de extra doserna vätskedrivande som ordinerats. I februari avlider personen på korttidsboende.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens ser allvarligt på det inträffade och har startat en utredning kring händelsen. Händelsen anmäls även till IVO enligt lex Maria.

Förvaltningen kommer att göra en rad åtgärder för att undvika liknande händelser framöver. Bland annat kommer förvaltningen att se över läkemedelsprocessen, säkerställa att delegerad personal har den kunskap som krävs vid hantering av läkemedel och säkerställa att uppföljning av nyinsatta läkemedel alltid sker.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Inger Siecke, medicinskt ansvarig sjuksköterska i hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen
Tel. 0705- 38 14 53

Utsänt av: Sara Strand, kommunikatör, tel. 0733- 61 07 84