Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler allvarlig vårdskada enligt lex Maria

Fel arbetslista resulterade i uteblivet hembesök av kvällssjuksköterska. Patient försämrades under kvällen och avled senare på sjukhus. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Patienten som nyligen hade kommit hem efter en operation ordinerades sondmatning först på kvällstid. Efter drygt en vecka ordinerades sondmatning istället på dagtid av läkare. Efter två dagar var önskemålet från patienten att sondmatning åter skulle ske på kvällstid. Men den informationen når inte kvällssjuksköterskorna inom hemsjukvården på grund av att fel ”att göra lista” skrevs ut. När patientens allmäntillstånd försämrades kontaktade anhörig dagsjuksköterskan då den anhörige inte hade något nummer till kvällssjuksköterskan. Dagsjuksköterskan rekommenderar att ringa till 112 vilket den anhörige gör. Patienten avlider samma kväll på sjukhuset.

Hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen ser mycket allvarligt på det inträffade och vidtar en rad åtgärder för att liknande fel ska undvikas. En inventering och hantering av de dagliga ”att göra listorna” har genomförts och ett annat arbetssätt har implementerats. Man säkerställer också att kontaktuppgifter till sjuksköterskor överlämnas till alla patienter.

Inga liknande händelser finns registrerade i avvikelsesystemet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

-medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

-vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

-vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:
Inger Siecke, Medicinskt ansvarig sjuksköterska telefon:0705-381453, inger.siecke@malmo.se

Utsänt av: Petronella Thorén kommunikatör telefon: 0768-711317 petronella.thoren@malmo.se