Brukare tog sig upp på järnvägsspår

En brukare lämnade sin bostad och tog sig upp på ett järnvägsspår i närheten. Personal uppmärksammar brukaren på spåret och tillsammans med brukaren går de tillbaka till dennes bostad. Funktionsstödsnämnden bedömer att händelsen utgör en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och gör därför en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

En utredning av händelsen har genomförts. Utredningen har visat att personal brustit i tillsynen av brukaren samt brister i följsamhet till rutiner. Den primära åtgärden har varit att säkerhetsställa att det inte går att ta sig upp på spåret. Tillfälliga skyddsräcken har placerats ut längs spåret.